Рекомендации ПО леченИЮ артериальнОЙ гипертонИИ

Рейтинг
Просмотров: 9736
ОС: Android

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний у пожилых пациентов. Частота встречаемости ее в общей популяции составляет 18—20%, а в старших возрастных группах увеличивается до 70%. Так, в российском исследовании АГ среди лиц старших возрастных групп (аргус) при первом осмотре повышение АД зафиксировано у 73,6% обследованных [13].

Характерной особенностью АГ у пожилых является ее развитие в сочетании с другими заболеваниями внутренних органов: ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких. Один из ключевых моментов, отраженных в современной классификации АГ, — определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений. К факторам риска относят гипертрофию левого желудочка, атеросклеротическое поражение сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты, нарушение углеводного и липидного обмена, повышение количества фибриногена и др.

В старших возрастных группах чаще, чем у молодых, отмечается гипертрофия левого желудочка, сердечное ремоделирование, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции. Происходит изменение структуры сосудов: увеличение количества коллагена, уменьшение количества эластина, отложение солей в стенке сосуда. Данные изменения в большей степени касаются сосудов эластического типа — аорты, сонных артерий. Как следствие, развивается дисбаланс регуляторных систем. Известно, что у лиц старших возрастных групп чаще встречается ожирение, нарушение липидного обмена, смещение спектра липопротеидов в сторону липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Одним из наиболее важных процессов является развитие и прогрессирование атеросклероза. С возрастом происходит активация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма, что имеет значение в патогенезе развития многих заболеваний, в том числе АГ. У лиц старших возрастных групп чаще наблюдаются нарушения углеводного обмена, развивается сахарный диабет. Сахарный диабет и нередко встречающийся у пожилых хронический пиелонефрит относятся к числу самых частых причин развития хронической почечной недостаточности. При ряде заболеваний, имеющих преимущественное распространение в старших возрастных группах, меняются реологические свойства крови, свойства тромбоцитов. Таким образом, возникла потребность в препаратах, положительно влияющих на все вышеозначенные процессы. Препараты должны хорошо переноситься и не иметь противопоказаний для назначения при сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, ожирении.

В настоящее время воз/мог для лечения АГ рекомендовано шесть групп препаратов. В гериатрической практике чаще применяют диуретики и β-адреноблокаторы. Другие медикаментозные средства зачастую недооцениваются. Одной из таких групп препаратов, имеющих несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иапф).

На основании многочисленных исследований сформированы основные показания для назначения препаратов этой группы. Рекомендовано использовать иапф у больных, страдающих АГ, сердечной недостаточностью, левожелудочковой дисфункцией, диабетической нефропатией, а также после перенесенного инфаркта миокарда. Ингибиторы апф широко применяются у лиц старших возрастных групп. Однако у пожилых преобладают низкорениновые формы АГ, поэтому использование иапф для лечения АГ в старших возрастных группах не представлялось столь очевидным.

С целью уточнения показаний к назначению иапф у лиц пожилого и старческого возраста проведено большое количество крупных многоцентровых исследований. В некоторых из них иапф сравнивались с так называемыми «старыми» препаратами для лечения АГ — диуретиками и β-адреноблокаторами. В других исследованиях определялась роль иапф в плане снижения смертности и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. В одних исследованиях целенаправленно отбирались лица старших возрастных групп, в других выделялись группы лиц старших возрастов.

В настоящее время широко обсуждаются результаты недавно завершенного исследования allhat [39]. В него первоначально было включено 42418 больных старше 55 лет. Все пациенты разделены на четыре группы, в которых применялся один из препаратов: хлорталидон, амлодипин, лизиноприл, доксазозин. В качестве целевого выбрано АД < 140/90 мм рт. ст., для достижения которого было разрешено назначать β-адреноблокаторы, клонидин, резерпин и гидралазин. В качестве первичных конечных точек оценивались смерть от ишемической болезни сердца (ибс) и нефатальные инфаркты миокарда. Вторичными конечными точками исследования были выбраны смерть от всех причин, инсульт, сердечно-сосудистая заболеваемость, осложнения ибс. Исследование в группе больных, получающих доксазозин, было досрочно прекращено из-за более высокой частоты сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности. Больные из остальных групп завершили исследование.

Наибольший интерес представляет сравнение групп больных, получающих диуретики и иапф. У лиц, получающих диуретики, отмечен меньший риск развития инсульта (5,6% против 6,3%; Р=0,01), меньшая частота всех сердечно-сосудистых заболеваний (30,9% против 33,3%; Р<0,001) и сердечной недостаточности (7,7% против 8,7%; Р<0,01). В то же время по частоте смерти от ибс и нефатальных инфарктов миокарда группы не различались. При этом у больных, получавших диуретики, чаще выявлялись электролитные (гипокалиемия) и метаболические нарушения (более высокий уровень холестерина и глюкозы), новые случаи сахарного диабета. Однако трактовать результат исследования однозначно нельзя из-за целого ряда замечаний.

Практически одновременно опубликованы результаты другого многоцентрового сравнительного исследования anbp2 [42]. В него включено 6083 больных в возрасте 65—84 года, которые получали эналаприл или гидрохлортиазид. За более чем 4 года наблюдения отмечено снижение частоты всех сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин в группе больных, получавших иапф (56,1 на 1000 пациенто-лет против 59,8 на 1000 пациенто-лет). Установлено также достоверное снижение частоты инфарктов миокарда. Наблюдавшееся на фоне применения иапф большее снижение частоты сердечной недостаточности, сердечных и цереброваскулярных событий было недостоверным. Максимальные различия получены в группе мужчин, что авторы объясняют более высоким риском неблагоприятных событий у мужчин.

Задачей исследования stop-Hypertension-2 было сравнение эффективности так называемых «старых» препаратов (диуретиков и β-адреноблокаторов) и «новых» (иапф и антагонистов кальция) в снижении сердечно-сосудистой смертности. В исследование включено 6628 лиц в возрасте 70—84 лет, страдающих АГ. По результатам исследования установлено, что степень снижения АД в различных группах не отличалась. Не выявлено различий и в показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [31].

В исследовании fops изучалось влияние фозиноприла при двух формах АГ у пожилых — систоло-диастолической и изолированной систолической. Терапия фозиноприлом привела к нормализации АД более чем у 80% больных в обеих группах. Препарат хорошо переносился, в том числе больными с нарушенной функцией почек [41].

На наш взгляд, большой интерес представляют данные, полученные в ходе исследования hope [40]. В него включались лица старше 55 лет с высоким риском осложнений — характерной особенностью АГ у лиц старших возрастных групп. Из 9297 обследованных больных около половины имели АГ. Все пациенты разделены на две группы, одна из которых получала рамиприл в дозе 2 мг/с, другая — плацебо. В итоге более 3-летнего наблюдения в группе больных, получавших иапф, отмечено снижение частоты смерти от сердечно-сосудистых и всех причин, инфаркта миокарда, инсульта. Наилучшие результаты были в подгруппах лиц старше 65 лет и лиц, страдающих гипертензией.

Как уже отмечалось, в старших возрастных группах АГ часто сочетается с ибс, что является взаимоотягощающим фактором, влияющим на течение, прогноз и лечение обоих заболеваний. Недавно завершилось исследование europa по оценке эффективности иапф периндоприла в снижении сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ибс. Выявлено положительное влияние периндоприла во всех возрастных группах, включая подгруппу лиц старше 65 лет. Положительное действие было отмечено в равной степени у больных с АГ и без нее [29].

Привлекают внимание исследования, в которых изучалось применение иапф у больных с АГ и нарушенной систолической функцией сердца. В исследование solvd входили лица с фракцией выброса левого желудочка Ј35%. Благоприятные эффекты эналаприла отмечены в группах больных как с повышенным систолическим, так и с повышенным диастолическим АД, а также у лиц с АГ в анамнезе [33]. Аналогичные выводы о целесообразности назначения иапф у больных с дисфункцией левого желудочка сделаны и в исследовании save, где лица с АГ в анамнезе составляли 43% [37].

В исследовании progress изучалось использование иапф для вторичной профилактики инсультов. Средний возраст лиц, включенных в исследование, составил 64 года. Всего в него вошли 6105 больных, которым назначался иапф периндоприл или плацебо. Большинство обследованных (80%) в анамнезе перенесли инсульт. АГ в анамнезе отмечалась у 48% больных. Наилучшие результаты получены в отношении различных видов инсульта. Снижение относительного риска повторного инсульта у больных АГ было более выраженным (на 33%), чем у лиц с нормальным АД. Суммарная частота сердечно-сосудистых событий (инсульта, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти) в группе больных с АГ достоверно снизилась на 31% [38].

В исследовании life оценивалось значение блокады ренин-ангиотензин-альдосте роновой системы у больных старших возрастных групп (55—80 лет) с АГ и развившейся гипертрофией левого желудочка (глж). Использовался блокатор рецепторов ангиотензина II лозартан. Отмечено его положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В исследовании показано, что уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка у больных АГ в процессе лечения улучшает прогноз заболевания [36].

Значительную ценность представляют небольшие исследования, в которых изучалось действие иапф на отдельные патогенетические звенья. У пожилых лиц под влиянием терапии фозиноприлом наблюдалось оптимальное снижение АД в дневное и ночное время, а также обратное развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Больные хорошо переносили лечение, при этом уже через 4 недели улучшались показатели качества жизни [13].

А.И. Мартынов и др. [11] провели сравнительный анализ влияния различных классов гипотензивных препаратов на регресс глж у пожилых больных. По результатам исследования отмечено, что все группы препаратов снижали систолическое и диастолическое АД, вызывали обратное развитие глж, но наибольший эффект отмечен у диуретика индапамида, иапф фозиноприла, антагониста кальция амлодипина. Применение иапф особенно рекомендовано у лиц с эксцентрической и концентрической моделями глж [32]. Улучшение суточного профиля АД под влиянием иапф отмечают и другие авторы [5, 14], в том числе при лечении изолированной систолической АГ [26]. Ряд исследователей обращает внимание на целесообразность использования иапф при изолированной систолической АГ [20, 23, 24, 26]. Отмечается улучшение показателей вариабельности ритма сердца под воздействием иапф [1, 5]. При оценке растяжимости аорты у лиц старших возрастных групп на фоне лечения различными классами гипотензивных средств выявлено, что наилучшие результаты получены при применении индапамида и фозиноприла. Наблюдавшееся улучшение растяжимости аорты не зависит от гипотензивного действия препаратов, которое было сходным у различных классов медикаментов [12]. Положительное влияние иапф на растяжимость аорты подчеркивается и другими авторами [26, 28]. X. Girerd et al. [30] при изучении 36-недельной терапии иапф периндоприлом отметили уменьшение гипертрофии стенки артерий среднего и крупного калибра, а также увеличение податливости общей сонной артерии у пожилых больных с АГ. Органопротективное действие периндоприла и амлодипина выявлено и у больных с изолированной систолической АГ: снижалась масса миокарда левого желудочка и возрастала податливость сосудистой стенки [24]. Улучшение эластических свойств крупных артерий под влиянием терапии иапф отмечается и в других исследованиях [16]. Некоторыми авторами установлен положительный антиишемический эффект иапф у пациентов с ибс и дисфункцией эндотелия [7]. Хороший результат получен при применении иапф для лечения АГ у женщин с климактерическим синдромом, что связывается со сходным влиянием эстрогенов и иапф на ренин-ангиотензин-альдосте роновую систему [6]. Лечение АГ ингибиторами апф сопровождается нормализацией церебральной гемодинамики за счет снижения сопротивления и восстановления реактивности интракраниальных артерий [27]. Терапия иапф приводит к снижению агрегации тромбоцитов и улучшению реологических свойств крови [3], в том числе у лиц старших возрастных групп [8].

Проводились исследования влияния гипотензивной терапии на состояние перекисного окисления липидов (пол) и антиоксидантной защиты (аоз). Было доказано, что иапф понижают активность процессов пол и улучшают состояние аоз [1, 18, 34], в том числе у пожилых [2, 8, 10, 21]. В Республике Беларусь выполнено исследование иапф лизиноприла у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией. Выявлено достоверное повышение суммарной антиоксидантной активности; изменение других продуктов пол было недостоверным. При применении лизиноприла отмечалось снижение АД у пожилых больных с АГ до целевого уровня [21]. Применение эднита (эналаприла) у больных с АГ повышает устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению, способствует снижению уровня продуктов пол в липопротеидах низкой плотности [19]. Использование эднита у пожилых пациентов с АГ привело к увеличению устойчивости липопротеидов низкой плотности к окислению на 40% уже через 4 недели. В то же время влияния на содержание ретинола и a-токоферола сыворотки крови не выявлено [10]. Сравнительное исследование продемонстрировало высокую эффективность иапф в отношении процессов пол у больных АГ [16]. Наибольшее действие иапф оказывали на снижение интенсивности процессов пол, антиоксидантная активность увеличилась в меньшей степени [2]. Имеются данные, что различные иапф отличаются по силе влияния на систему пол/аоз [34]. Степень снижения АД под влиянием иапф, вероятнее всего, не отличается [4].

Во многих исследованиях отмечено, что применение иапф у лиц с АГ хорошо переносилось и улучшало показатели качества жизни, в том числе в старших возрастных группах [1, 12, 17, 21]. Хорошие результаты использования иапф подтверждаются клинической практикой. Так, российское исследование аргус показало, что среди реально назначаемых препаратов первое место заняли иапф, которые 50,3% врачей отнесли к препаратам выбора для лечения АГ у пожилых [15].

Следует учитывать, что у пожилых чаще, чем у лиц более молодого возраста, встречается АГ II—iii степени. В старших возрастных группах АГ имеет большую длительность и характеризуется высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Ряд исследований показывает, что у таких больных необходимо проведение комбинированной терапии. Например, во французском исследовании АГ у пожилых sheaf комбинированная терапия потребовалась в 55% случаев [35].

Таким образом, результаты многочисленных исследований позволяют сделать вывод о высокой эффективности иапф для лечения АГ и необходимости активного использования препаратов этой группы в гериатрической практике.

Литература

1. Бакшеев В.И., Данилов Ю.А., Федотов Н.Н., Кныш В.И. // Клин. геронтология. — 2000.— № 7—8. — С. 47.

2. Бувайлик Е.В., Железкин В.А., Недогода С.В. // Клин. геронтология.— 2000. — № 7—8. — С. 48.

3. Джамелашвили С.В., Курбатиев А.А., Рудько И.А., Автандилов А.Г. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 132.

4. Дубикайтис Т.А. // Рос. семейный врач. — 2003. — Т. 7, № 3.— С. 64—66.

5. Закирова А.Н., Ханнанова Г.М., Фахретдинова Е.Р. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С.162.

6. Калинникова Л.А., Жулина Н.И., Артемин В.А. // Клин. геронтология.— 2003. — № 9.— С. 10.

7. Кириченко Л.Л., Ярыгина М.А., Королев А.П. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 205.

8. Кириченко Л.Л., Шарандак А.П., Дворянчикова Ж.Ю. и др. // Клин. геронтология.— 2002. — № 9. — С.24—29.

9. Курята А.В. // Клин. геронтология.— 2001. — № 5—6.— С. 10—13.

10. Латынцева Л.Д., Рагино Ю.И., Березовская Е.В., Гусар Е.П. // Клин. геронтология. — 2000. — № 7—8. — С. 58.

11. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Гедгафарова С.Ю. // Рос. кардиол. журнал. — 2001.— № 3 (29).— С.29—33.

12. Мартынов А.И., Терновой С.К., Остроумова О.Д. и др. // Кардиология. — 2002.— № 5. — С.19—22.

13. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др. // Рос. мед. вести. — 2000. — № 2. — С.54—62.

14. Можейко М.Е., Якусевич В.В., Герасимов В.Г. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 301—302.

15. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. аргус: Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп.— М.: Мед. информ. агентство, 2002. — 448 с.

16. Намсараев Ж.Н., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 313.

17. Недогода С.В., Марченко И.В., Чаляби Т.А. // Клин. геронтология.— 2000. — № 7—8. — С. 60.

18. Орлов В.А., Транкин А.И., Афонин С.И. // Рос. кардиол. журнал. — 2000. — № 6 (26). — С. 40—42.

19. Рагино Ю.И., Латынцева Л.Д., Иванова М.В. // Терапевт. архив. — 1999.— № 8. — С.21—23.

20. Раскина Т.А., Якушева С.А., Муравьева Г.М., Кирикова Л.Т. // X Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 7—11 апр. 2003 г. — С. 327—328.

21. Сытый В.П., Кулеш Т.А., Воронина Л.П. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 441—442.

22. Татаренко О.К., Носенко Е.М., Алехин М.Н. и др. // Кардиология.— 1999.— № 1. — С. 48—53.

23. Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. // Клин. геронтология. — 2001. — № 8.— С.16.

24. Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 452.

25. Титов В.И., Чорбинская С.А., Белова И.В. // Кардиология.— 2002. — № 3. — С. 95—98.

26. Тренева Г.О., Лужецкая И.В., Хаишева Л.А. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 459.

27. Харахашян А.В., Терентьев В.П., Волокова Н.И. и др. // IX Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». Москва, 8—12 апр. 2002 г. — С. 481.

28. Dan G.A., Gonta A., Stanescu C. et al. // Eur. Heart J. — 2002. — V. 23. Abstr. Suppl. — Р. 212.

29. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the europa study) // Lancet. — 2003. — V. 362. — P.782.

30. Girerd X., Giannattasio C., Moulin C. et al. // Amer. Heart J. — 1991. — V. 22 (4 pt 2). — P. 1210—1214.

31. Hanssin L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. for the stop-Hypertension study group. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study (stop-Hypertension-2) // Lancet. — 1999. — V. 354. — P. 1751—1756.

32. Iakovou I., Karpanou E., Vyssoulis G. et al. // Eur. Heart J. — 2003. — V. 24. Abstr. Suppl. — P.406.

33. Kostis J.B. // Amer. J. Hypertens.— 1995. — V.8.— P. 909—914.

34. Liguori A., De Nigris F., Condorelli M. et al. // Eur. Heart J. — 2003. — V. 24. Abstr. Suppl. — P.582.

35. Mallion J.M., Genes N., Vaur L. et al. // J. Hum. Hypertens. — 2001. — V. 15 (12). — P. 841—848.

36. Olsen M.N., Wachtell K., Ibsen H. et al. // Eur. Heart J. — 2002. — V. 24. Abstr. Suppl. — P.579.

37. Pfeffer M.A. et al. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 327. — P.667—677.

38. progress collaborative group. Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen amond 6105 individual with previous stroke or transient ischemic attack // Lancet. — 2001. — V. 358.— P.1033—1041.

39. The allhat Officers and Coordinators for the allhat Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic // jama. — 2002. — V.288. — P.2981—2997.

40. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme-inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients // New Engl. J. Med. — 2000.— V. 342. — P.145—153.

41. Vetter W. // Amer. J. Hypertens. — 1997. — V.10. — P.255S—261S.

42. Wing L., Reid C., Ryan Ph. // New Engl. J. Med. — 2003. — V. 348. — P.592—593.

Медицинские новости. — 2004. — №8. — С. 3-6.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.


Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=1803