Мерцательная аритмия - Кардиология - бесплатная

Рейтинг
Просмотров: 164
ОС: Android
защемление в позвоночнике отдает в левую стопу при нажатии между ног
Дигоксин более 200 лет находится в арсенале врачей и периоды любви к этому препарату регулярно сменялись временами забвения и/или обвинения в опасности его применения.
Классически дигоксин использовался для лечения систолической хронической сердечной недостаточности (хсн). При этом считалось, что наиболее эффективен препарат у пациентов с мерцательной аритмией так как помимо положительно инотропного эффекта препарат уменьшает чсс и главное делает ритм более регулярным. Данные недавнего мета-анализа исследований по применению бета-блокаторов при хсн (1), показавшего, что они не улучшают прогноза пациентов с систолической хсн и мерцательной аритмией, делает актуальным вопрос о возможности урежения чсс и снижения смертности у данной категории пациентов при помощи дигоксина. Но увы рандомизированных исследований на эту тему нет.
Применение дигоксина у пациентов с хсн и синусовым ритмом было изучено в исследовании dig (Digitalis investigation group), в котором доказали, что дигокин снижает риск госпитализации, но не влияет на риск смерти.
Субанализы dig показали два важных факта:
1. Дигоксин снижает риск комбинированной точки “смерть или госпитализация” у пациентов iii-IV ФК и/или фвлж < 25% и/или с кардиоторокальным индексом > 55.(2)
2. Риск смерти при приеме дигоксина в сравнение с плацебо увеличивается, при повышении концентрации препарата выше 1.1ng/ml. В случае, когда концентрация 0.5-0.8 риск смерти на дигоксине был ниже, чем на плацебо, а при концентрации 0.9-1.1 риск смерти в группе дигоксина и плацебо достоверно не отличались. (3)
У дигоксина есть другая сфера применения: урежение чсс при мерцательной аритмии. Надо сказать, что долгое время считалось, что у пациентов с мерцательной аритмией следует удерживать синусовый ритм путем назначения антиаритмических средств и только если синусовый ритм удержать невозможно, необходимо применять бета-блокаторы и/или дигоксин для контроля частоты мерцательной аритмии. В последующем приоритет тактики (урежения чсс или удержания ритма) был поставлен под сомнение. Исследования affirm (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) и race(The Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation) сравнили две вышеописанные тактики и показали, что нет разницы между ними. В 2012 году выходит субанализ исследования affirm (4) в котором показано, что при применении дигоксина смертность увеличивается на 43% ( скорректированный ОР: 1.41; 95% ДИ: 1.19–1.67), но в апреле 2013 года выходит новый субанализ того же исследования (5) показывающий, что увеличения смертности при применении дигоксина нет.
Разница в результатах связана с тем каким методам статистической обработки пользовались для расчета. В первом пост hoc-анализе использовался временно-зависимый индикатор (time-dependent treatment indicator), но временно-зависимый индикатор основан на том, изменение в терапии по ходу наблюдения происходит случайным образом. В то время, как добавление к терапии дигоксина у пациентов с мерцательной аритмией некорректно описывать такой моделью, так как назначение дигоксина могло быть связано с ухудшением клинического состояния – например с присоединением или ухудшением сердечной недостаточности. Во втором анализе использовалась пропорциональная бальная шкала (Propensity of score matching) предложенная Розенбаумом и Рубином, позволяющая сбалансировать между группами лечения клинико-инструментальные характеристики пациентов. Это позволило определить с чем связана более высокая смертность у пациентов, принимающих дигоксин: с эффектами самого дигоксина или с тем, что дигоксин назначался более тяжелым пациентам. Данные второго анализа показывают, что применение дигоксина не увеличивает смерти, но остается ряд вопросов в первую очередь связанных с тем каким пациентам назначать дигоксин, и в каких случаях необходим контроль концентрации дигоксина. Что касается показаний к назначению дигоксина, то его обычно рекомендуют добавлять к терапии при неэффективности лечения бета-блокаторами. При этом долгое время считалось, критерием неэффективного контроля чсс МА является чсс покоя => 80 уд в мин и чсс на максимуме 6 минутного теста ходьбы => 110 уд в мин. Исследование race 2 (The Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II) (6) показало, что эта «классическая» тактика не отличается по исходам от тактики упрощенного контроля, при которой необходимо достигнуть чсс покоя менее 110 ударов в минуту.
Как уже было сказано, рекомендовано начинать урежение чсс с назначения баб как у пациентов с систолической хсн так и без нее, но данные мета-анализа исследований с баб и МА при систолической хсн (1) ставит вопрос, о том с какого препарата следует начинать лечение этой группы пациентов. Дело в том, что дигоксин принимало большинство пациентов в исследованиях, включенных в мета-анализ и добавление к терапии баб не приводило к снижению смертности. При этом в исследование affirm 16% пациентов находились только на терапии дигоксином и он оказался сопоставимым с баб по эффективности урежения чсс. Окончательно вопрос можно разрешить только при проведение больших рки.
Что касается контроля концентрации дигоксина, то риск гликозидной интоксикации повышается у женщин, пожилых пациентов и пациентов с почечной недостаточностью, что важно помнить при назначении этого препарата.
Список литературы
1. Rienstra M, Damman K, Mulder BA, et al. Beta-blockers and outcome in heart failure and atrial fibrillation. A meta-analysis. jacc: Heart Fail 2013; 1:21-28.
2. Gheorghiade M. Effect of digoxin in high-risk chronic heart failure patients: a prespecified subgroup analysis of the Digitalis Investigation Group trial. Heart Failure Congress 2012; May 21, 2012, Belgrade, Serbia.
3. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure.2003 Feb 19; 289(7) :871-8
4. Eur Heart J. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P et al. Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the affirm study. Eur Heart J. 2012 Nov 27. [Epub ahead of print]
5. Gheorghiade M, Fonarow GC, van Veldhuisen DJ et al. Lack of evidence of increased mortality among patients with atrial fibrillation taking digoxin: findings from post hoc propensity-matched analysis of the affirm trial. Eur Heart J. 2013 Apr 16. [Epub ahead of print]
6. Isabelle C. Van Gelder, M.D., Hessel F et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2010; 362:1363-1373

Источник: http://medic.ossn.ru/blog/prof_mareev/